診療情報

 診療情報とは、「診療の過程で、患者の身体状況、病状、治療等について、医療従事者が知り得た情報」(診療情報の提供等に関する指針http://www.patient-rights.or.jp/024-1.htm)、つまり、患者の診療において知り得た情報すべてのことをいいます。

 診療情報は「診療記録」に記録されて、病院などが保有しています。診療記録とは、診療録(カルテ)、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録又は保存された書類、画像等の記録をいいます。
 病院などは、原則として、患者さんがその診療記録の開示(閲覧またはコピーの交付)を求めた場合には、これに応じなければいけません(診療情報の提供等に関する指針)。
カルテ(診療録)に記載すべき内容やそれぞれの診療記録の保存期間は次のとおりです。

@カルテ(診療録):診療に関する経過を記録したもの(主に医師記録)
 医師法24条により、5年間の保存義務があります。
 医師法施行規則23条により、最低限下記の記載が義務付けられています。
1.患者の住所、氏名、性別、年齢
2.病名及び主要症状
3.治療方法(処方・処置)
4.診療の年月日
 診療録等に記載した場合は、その都度医師等がサインをして責任の所在を明確にすること
 が求められています。
Aその他の医療行為に関する記録(手術記録、検査結果、X線写真等)
 医療法21条1項9号及び同法施行規則20条10号により2年間の保存義務があります。
B保険診療における診療録以外の給付に関する帳簿及び書類(検査所見記録、エックス線照
 射録等)は保険医療機関及び保険医療療養担当者規則9条により完結の日から3年間の保
 存義務があります。

 法律上の保存期間は、以上のとおりですが、保存期間が過ぎても保存されている場合があります。ですから、カルテのコピーを依頼する時は念のため確認したほうがいいでしょう。
保存義務の開始時期は、医師法、医療法共に明示がありませんが最終診療日からとされています。